Klinik Theresia
Formulir Survei
Beranda
Tentang Klinik
Admin Dashboard
Formulir Survei
Beranda
Tentang Klinik
Admin Dashboard
© 2026 Klinik Pratama Theresia
📝 Formulir Survei Kepuasan
Mohon isi data diri dan berikan penilaian Anda.
A. Data Diri
Nama Lengkap
Usia
Dibawah 20 tahun
21–30 tahun
31–40 tahun
41–50 tahun
Diatas 50 tahun
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Jenis Layanan
Pasien Umum
Pasien BPJS
B. Kepuasan Pelayanan
Anda mengisi survei untuk:
Pasien Umum
1. Dokter menjelaskan kondisi dan pengobatan dengan jelas.
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
2. Dokter bersikap ramah dan profesional selama pemeriksaan
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
3. Waktu tunggu sebelum pemeriksaan sesuai harapan
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
4. Proses pendaftaran dan pembayaran berlangsung cepat dan mudah
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
5. Petugas administrasi memberikan pelayanan yang sopan dan informatif
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
6. Obat yang diberikan sesuai dengan keluhan dan ketersediaannya memadai
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
7. Ruang tunggu dan fasilitas klinik bersih serta nyaman
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
8. Biaya pelayanan sesuai dengan kualitas layanan yang diterima
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
9. Secara keseluruhan, saya puas terhadap pelayanan kepada pasien
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
10. Saya bersedia datang kembali dan merekomendasikan klinik ini
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
Anda mengisi survei untuk:
Pasien BPJS
1. Dokter menjelaskan kondisi dan pengobatan dengan jelas
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
2. Dokter bersikap ramah dan profesional selama pemeriksaan
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
3. Waktu tunggu sebelum pemeriksaan sesuai harapan
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
4. Proses pendaftaran dan pembayaran berlangsung cepat dan mudah
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
5. Petugas administrasi memberikan pelayanan yang sopan dan informatif
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
6. Obat yang diberikan sesuai dengan keluhan dan ketersediaannya memadai
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
7. Ruang tunggu dan fasilitas klinik bersih serta nyaman
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
8. Biaya pelayanan sesuai dengan kualitas layanan yang diterima
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
9. Puas terhadap pelayanan kepada pasien
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
10. Saya bersedia datang kembali dan merekomendasikan klinik ini
0 - Sangat Tidak Puas
1 - Tidak Puas
2 - Netral
3 - Puas
4 - Sangat Puas
C. Keseluruhan Pengalaman
1. Secara keseluruhan, saya puas terhadap pelayanan Klinik Theresia kepada pasien.
0 Sangat Tidak Puas
1 Tidak Puas
2 Netral
3 Puas
4 Sangat Puas
2. Saya merasa Klinik Pratama Theresia memberikan pelayanan kesehatan yang baik secara keseluruhan
0 Sangat Tidak Puas
1 Tidak Puas
2 Netral
3 Puas
4 Sangat Puas
3. Saya akan kembali menggunakan layanan di klinik ini di masa mendatang
0 Sangat Tidak Puas
1 Tidak Puas
2 Netral
3 Puas
4 Sangat Puas
D. Saran & Masukan
🚀 Kirim Survei
